Tiroid ultrasonografisi raporunda görülen “TI-RADS” ifadesi, hastalarda doğal olarak endişe oluşturabilir. Biyopsi sonrasında rapora yazılan “Bethesda” sınıflaması da çoğu zaman kanser tanısı gibi algılanır. Oysa bu iki sınıflama aynı şeyi anlatmaz. TI-RADS, tiroid nodülünün ultrasonografik görünümünü; Bethesda ise biyopside alınan hücrelerin mikroskobik özelliklerini değerlendirir.
Tiroid nodülü, tiroid bezinin içinde oluşan ve çevresindeki dokudan farklı görünen oluşumdur. Nodüller katı, sıvı içerikli veya her ikisinin karışımı olabilir. Toplumda oldukça sık görülürler ve büyük bölümü iyi huyludur.
Her tiroid nodülüne biyopsi yapılması gerekmez. Her nodülün ameliyat edilmesi de doğru değildir. Değerlendirme sırasında nodülün ultrasonografik özellikleri, büyüklüğü, büyüme hızı ve hastanın riskleri birlikte ele alınır.
Boyunda radyasyon öyküsü, ailede tiroid kanseri bulunması veya şüpheli lenf bezleri önemlidir. Ses kısıklığı, yutma güçlüğü ve hızlı büyüyen kitle de ayrıca değerlendirilmelidir.
TI-RADS, “Tiroid Görüntüleme, Raporlama ve Veri Sistemi” anlamına gelir. Radyoloji doktoru, ultrasonografide gördüğü nodülü belirli özelliklere göre sınıflandırır.
Bu sistemin amacı, nodüllerin değerlendirilmesinde ortak bir dil oluşturmaktır. Böylece hangi nodülün yalnızca izlenebileceği, hangisine biyopsi gerekebileceği daha düzenli biçimde belirlenir.
Dünyada ACR TI-RADS, EU-TIRADS ve farklı ülkelere ait başka sistemler kullanılabilir. Bu nedenle raporda yalnızca “TI-RADS 4” yazması bazen yeterli değildir. Hangi TI-RADS sisteminin kullanıldığını da bilmek gerekir.
Bu yazıda, klinik uygulamada sık karşılaşılan ACR TI-RADS sistemi temel alınmıştır.
ACR TI-RADS değerlendirmesinde nodülün beş temel ultrasonografik özelliği incelenir:
Bu özelliklerin her biri belirli puanlar alır. Toplam puan arttıkça nodülün ultrasonografik şüphe düzeyi yükselir. Ancak yüksek puan, tek başına kesin kanser tanısı değildir.
TI-RADS 1, değerlendirilen yapının nodül olarak kabul edilmediğini veya şüpheli bir oluşum bulunmadığını gösterir. Genellikle biyopsi ya da özel bir nodül takibi gerekmez.
Bu gruptaki nodüller iyi huylu ultrasonografik özellikler taşır. Basit kistler ve bazı süngerimsi nodüller bu sınıfta olabilir.
Çoğu TI-RADS 2 nodül için biyopsi önerilmez. Takip kararı hastanın yakınmaları ve klinik özelliklerine göre değişebilir.
TI-RADS 3, nodülün düşük düzeyde şüpheli özellikler taşıdığını belirtir. Bu sonuç, kanser var demek değildir.
ACR sisteminde biyopsi genellikle nodül 2,5 santimetreye ulaştığında düşünülür. Nodül 1,5 santimetre veya daha büyükse belirli aralıklarla ultrasonografi takibi önerilebilir.
Ancak aile öyküsü, radyasyon geçmişi ve şüpheli lenf bezleri kararı değiştirebilir.
TI-RADS 4 nodüllerde, ultrasonografide daha dikkatli değerlendirilmesi gereken bazı özellikler vardır. Bu sınıftaki her nodül kanser değildir.
ACR TI-RADS sisteminde 1,5 santimetre ve üzerindeki nodüllerde biyopsi düşünülebilir. Bir santimetre ve üzerindeki daha küçük nodüller ise ultrasonografiyle takip edilebilir.
Biyopsi kararı yalnızca rakama bakılarak verilmemelidir. Nodülün yeri, hastanın yaşı, diğer riskleri ve boyundaki lenf bezleri de önemlidir.
TI-RADS 5, ultrasonografik açıdan en yüksek şüphe grubudur. Nodülde düzensiz sınır, belirgin koyu görünüm veya noktasal parlak odaklar bulunabilir.
ACR sistemine göre bir santimetre ve üzerindeki TI-RADS 5 nodüllerde biyopsi önerilebilir. Beş milimetre ile bir santimetre arasındaki nodüller ise çoğunlukla yakından takip edilir.
Şüpheli lenf bezi, çevre dokulara uzanım veya önemli klinik riskler varsa daha erken işlem gerekebilir. TI-RADS 5 sonucu da tek başına kesin kanser tanısı değildir.
Nodülün büyük olması, tek başına kanser anlamına gelmez. Büyük ve tamamen iyi huylu nodüller bulunabileceği gibi küçük kanser odakları da görülebilir.
Büyüklük daha çok biyopsi ve takip kararının belirlenmesinde kullanılır. Ultrasonografik görünüm, büyüklükten bağımsız olarak önemli bilgiler verir.
Büyük nodüller nefes alma veya yutma güçlüğü oluşturabilir. Bu durumda biyopsi iyi huylu olsa bile cerrahi tedavi gündeme gelebilir.
Tiroid biyopsisi, ince bir iğneyle nodülden hücre alınması işlemidir. Genellikle ultrasonografi eşliğinde yapılır ve birkaç dakika sürer. Çoğu hasta işlem sonrasında günlük yaşamına dönebilir.
Alınan hücreler patoloji laboratuvarında incelenir. Patoloji sonucu çoğunlukla Bethesda sınıflaması kullanılarak raporlanır.
Burada önemli ayrım şudur: TI-RADS ultrasonografi sonucudur; Bethesda ise biyopsi sonucudur.
Bethesda sistemi, tiroid ince iğne biyopsisinden alınan hücreleri altı gruba ayırır. Her grup, farklı bir kanser olasılığı ve farklı bir yaklaşım taşır.
Yüzdeler kesin kişisel sonuçlar değildir. Merkezin deneyimi, patoloji değerlendirmesi ve ameliyat edilen hastaların seçimi oranları değiştirebilir. Güncel 2023 Bethesda sisteminde bildirilen yaklaşık riskler aşağıdaki gibidir.
Prof. Dr. Serdar Kaçar ile hemen görüşün.
Bethesda 1, alınan örnekte yeterli hücre bulunmadığını veya örneğin değerlendirilemediğini gösterir. Bu sonuç, nodülün iyi ya da kötü huylu olduğunu söylemez.
Kanser riskinin yaklaşık yüzde 5–20 arasında olabileceği bildirilmiştir. Ancak bu oran, yalnızca ameliyat edilen seçilmiş hasta gruplarında daha yüksek görünebilir.
Çoğunlukla ultrasonografi eşliğinde biyopsinin tekrarlanması gerekir. Tekrarlayan yetersiz sonuçlarda TI-RADS sınıfı ve klinik riskler yeniden değerlendirilir.
Bethesda 2, hücrelerin iyi huylu özellikler taşıdığını gösterir. Bu grupta kanser riski düşüktür ve ortalama yüzde 4 civarında kabul edilir.
Genellikle ameliyat gerekmez. Nodülün ultrasonografiyle belirli aralıklarla takip edilmesi yeterlidir.
Buna rağmen nodül hızla büyüyorsa veya bası şikâyeti oluşturuyorsa yeniden değerlendirme yapılmalıdır. Ultrasonografi çok şüpheliyken biyopsinin iyi huylu gelmesi durumunda biyopsi tekrarlanabilir.
Bethesda 3, hücrelerde bazı farklılıklar görüldüğünü ancak kesin karar verilemediğini anlatır. Raporda “önemi belirsiz atipi” ifadesi bulunabilir.
Bu sonuç ne iyi huylu ne de kanser anlamına gelir. Güncel sınıflamada ortalama kanser riski yaklaşık yüzde 22 olarak bildirilir. Beklenen risk aralığı yaklaşık yüzde 13–30’dur.
Biyopsinin tekrarlanması, yakın takip, moleküler test veya cerrahi seçenekleri değerlendirilebilir. Karar verirken TI-RADS sınıfı özellikle önem kazanır.
Bethesda 4, hücrelerin foliküler bir tümörü düşündürdüğünü belirtir. Ortalama kanser riski yaklaşık yüzde 30’dur.
Biyopsi, foliküler adenom ile foliküler kanseri her zaman birbirinden ayıramaz. Çünkü ayrım için nodülün kapsül ve damarlarla ilişkisinin görülmesi gerekir. Bu değerlendirme çoğu zaman ancak nodül çıkarıldıktan sonra yapılabilir.
Uygun hastalarda nodülün bulunduğu tiroid yarısının çıkarılması önerilebilir. Moleküler testler ve klinik takip, seçilmiş hastalarda karar sürecine yardımcı olabilir.
Bethesda 5, hücrelerin kanseri kuvvetle düşündürdüğünü fakat tanının tam kesinleşmediğini ifade eder. Ortalama kanser riski yaklaşık yüzde 74’tür. Bildirilen risk aralığı yüzde 67–83 civarındadır.
Bu sonuçta çoğunlukla cerrahi tedavi planlanır. Ameliyatın kapsamı; nodülün büyüklüğüne, yerine ve lenf bezlerinin durumuna göre belirlenir.
Bethesda 6, biyopsi örneğinin kanserle uyumlu olduğunu gösterir. Kanser olasılığı yaklaşık yüzde 97–100 arasındadır.
Hastaların büyük bölümünde temel tedavi cerrahidir. Ancak ameliyatın yalnızca tiroidin bir bölümünü mü, tamamını mı kapsayacağı kişiye göre değişir.
Tümörün boyutu, tiroid dışına uzanımı ve lenf bezleri değerlendirilmelidir. Bu nedenle ameliyat planı deneyimli bir tiroid cerrahı tarafından kişiselleştirilmelidir.
TI-RADS ile Bethesda birbirinin alternatifi değildir. Birisi nodülün görüntüsünü, diğeri hücresel yapısını anlatır.
Örneğin TI-RADS 5 bir nodülün biyopsisi Bethesda 2 gelebilir. Böyle bir uyumsuzlukta biyopsinin doğru bölgeden alınıp alınmadığı sorgulanabilir. Yakın takip veya tekrar biyopsi gerekebilir.
TI-RADS 3 bir nodül Bethesda 3 geldiğinde ise nodülün büyüklüğü ve hastanın riskleri önem kazanır. Her Bethesda 3 sonucunda doğrudan ameliyat kararı verilmez.
Bethesda 5 veya 6 sonucunda ise ultrasonografi, ameliyatın kapsamını planlamak için yeniden değerlendirilir. Boyundaki lenf bezlerinin ayrıntılı incelenmesi özellikle önemlidir.
Ameliyat kararı tek bir rapordaki rakama dayanmaz. Aşağıdaki durumlarda cerrahi tedavi gündeme gelebilir:
Tiroid ameliyatı gerektiğinde ses tellerini hareket ettiren sinirlerin ve paratiroid bezlerinin korunması önemlidir. Uygun hastalarda sinir monitörizasyonu da cerrahi güvenliğin bir parçası olarak kullanılabilir. Ayrıntılı değerlendirme için sitedeki tiroid cerrahisi ve tiroid ameliyatında sinir monitörizasyonu içerikleri incelenebilir.
Sonuç
TI-RADS, ultrasonografik şüphe düzeyini; Bethesda ise biyopsinin hücresel sonucunu gösterir. Doğru karar, bu iki sınıflamanın nodül büyüklüğü ve hastanın özellikleriyle birlikte değerlendirilmesiyle verilir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için doktorunuza başvurunuz. İçerik, Prof. Dr. Serdar Kaçar tarafından tıbbi olarak incelenmiş ve onaylanmıştır.
Kaynaklar
Prof. Dr. Serdar Kaçar ile hemen görüşün.